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POL-Fall: Lebererkrankung

Die 23-jährige Patientin Sylvia M. leidet an einer fortgeschrittenen Lebererkrankung. Hierbei handelt es sich um die Erkrankung Morbus Wilson bei der es zu einer Ablagerung von Kupfer in der Leber kommt.

Der klinische Fall

Die 23-jährige Patientin Sylvia M. leidet an einer fortgeschrittenen Lebererkrankung. Hierbei handelt es sich um die Erkrankung Morbus Wilson bei der es zu einer Ablagerung von Kupfer in der Leber kommt.

Diese Kupferablagerungen schädigen die Leberzellen und führen zu einer chronischen Entzündung der Leber (Hepatitis), welche mit einem schleichend zunehmenden Funktionsverlust der Leberzellen und damit einem chronischen Leberversagen einhergeht. Mittlerweile ist der molekulare Defekt der Erkrankung geklärt, doch gibt es keine Heilung: Im gesunden Organismus gelangt über den Darm aufgenommenes Kupfer mit dem Pfortaderblut in die Leber und wird in die Leberzelle aufgenommen, wobei überschüssiges Kupfer über die Gallenflüssigkeit wieder ausgeschieden wird. Beim Morbus Wilson liegt nun ein Defekt in dem Protein vor, das den Transport des Kupfers in die Galle vermittelt.

Gegenwärtige Therapie

Um nicht noch mehr Kupfer in die Leber gelangen zu lassen, nimmt die Patientin ein Medikament ein, das aufgenommenes Kupfer bindet und über die Niere mit dem Harn ausscheidet. Diese Substanz (Penicillamin) ist ein sogenannter Chelatbildner, der ionisiertes Kupfer bindet. Bei der Patientin ist es durch die Einnahme des Medikaments erfreulicherweise zu einer Stabilisierung der Erkrankung gekommen. Ihre Leberfunktion bleibt zwar eingeschränkt, wird aber nicht weiter schlechter. Ein weiteres alternatives Präparat (Syprine) ist seit wenigen Jahren erhältlich, über dessen Nebenwirkungen ist eher weniger bekannt. Zink kann die Therapie mit Penicillamin unterstützen, ist aber weniger effektiv und führt oft zu erheblichen Magen-Darm-Beschwerden.

Aktuelle Situation

Seit 3 Jahren ist sie nun mit einem festen Partner liiert und möchte mit ihm gemeinsam ein Kind haben, weswegen sie sich an Ihren Leber-Facharzt wendet. Bei Beginn der Therapie wurde ihr vor einigen Jahren nämlich erklärt, dass Penicillamin embryotoxisch wirken kann, also ein werdendes Kind im Mutterleib schädigen kann. Deswegen müsse sie Empfängnis-verhütende Mittel wie Kondome, die „Pille“, oder die „Spirale“ verwenden.

Alternativen

Der Leber-Facharzt kann ihr zu seinem ursprünglichen Rat, von einer Schwangerschaft abzusehen und keine eigenen Kinder zu bekommen, nun noch weitere Alternativen aufzeigen, die heutzutage allerdings alle mit einem entsprechenden medizinischen Risiko verbunden sind.

  1. Die scheinbar einfachste Lösung wäre, das Medikament (Penicillamin) wegen seiner „fruchtschädigenden Wirkungen“ während der Schwangerschaft nicht einzunehmen. Allerdings bedeutet dies, dass ein erhebliches Risiko einer Entgleisung der gegenwärtig stabilen Leberfunktion durch einen akuten Schubes des Morbus Wilson mit Lebensgefahr für Mutter und Kind. Die alternative Therapie mit Syprine ist bei Schwangerschaft nicht untersucht und führt vermutlich ebenfalls zu einer Schädigung des Embryos infolge des ähnlichen Wirkmechanismus. Inwieweit die Therapie mit Zink ausreichend effektiv während der Schwangerschaft ist, ist ebenfalls nicht bekannt.
  2. Neben der medikamentösen Therapie der Grunderkrankung käme prinzipiell auch eine Lebertransplantation zur Behandlung der Kupferspeicherung in Betracht. Die transplantierte Leber hätte den Stoffwechseldefekt nicht mehr, allerdings bringt die Transplantation andere Probleme mit sich. Um Abstoßungsreaktionen des fremden Organs zu verhindern, müssen lebenslang Medikamente eingenommen werden, die das Immunsystem der Patientin abschwächen. Eine Schwangerschaft unter dieser Immunsuppression ist zwar möglich, ist aber auch mit einem gewissen Infektionsrisiko für Mutter und Kind verbunden. Außerdem ist die Organtransplantation ein sehr großer chirurgischer Eingriff, der ein Sterblichkeitsrisiko von 5-10% während des ersten Jahres mit sich bringt.
  3. Wenn die gestörte Leberfunktion noch zu keinen fortgeschrittenen feingeweblichen Veränderungen wie vermehrtes Bindegewebe (Fibrose) oder eine zu einer narbigen Durchsetzung der Leber (Zirrhose) geführt hat, käme auch eine Überweisung der Patientin an eine Spezialklinik in Betracht. Denn mittlerweile gibt es erste klinische Behandlungserfolge, bei denen nicht mehr das ganze Organ, sondern nur noch einzelne Zellen der Organe transplantiert wurden. Es würden also Leberzellen aus einem Spenderorgan isoliert und mittels eines sehr kleinen Eingriffs, über die Blutgefäße in die Leber „eingeschwemmt“. Dort angekommen, können sich die Zellen in die Empfängerleber integrieren und die gestörte Zellfunktion ersetzen. Dieses Vorgehen würde ein wesentlich niedrigeres Operationsrisiko mit sich bringen. Das Sterblichkeitsrisiko im ersten Jahr nach der Behandlung wäre kaum höher als das von gesunden Altersgenossen. Dennoch wäre zur Verhinderung einer Abstoßung der transplantierten Zellen eine Immunsuppression notwendig- jedoch nicht im gleichen Ausmaß wie bei einer konventionellen Organtransplantation. Das mögliche Risiko einer Infektion während der Schwangerschaft wäre entsprechend geringer, aber trotz allem zu bedenken.
  4. Das Problem der Immunsuppression könnte zukünftig umgangen werden, wenn Patienten-eigene Stammzellen oder Stammzellen von Spendern mit denselben Gewebemerkmalen verwendet werden können. Das Immunsystem würde diese Zellen nicht als fremd erkennen und es würde zu keiner Abstoßungsreaktion kommen. Allerdings gibt es solche Therapien noch nicht. Große Hoffnungen ruhen deswegen auf der Forschung an embryonalen Stammzellen, die in der Zellkulturschale noch jeglichen Zelltyp bilden können. Ähnlich wie bei einer Blutbank könnten eine gewisse Anzahl von Stammzell-Linien vorgehalten werden, aus denen eine passende für die Patientin ausgesucht werden würde. Diese Stammzellen müssten dann in der Zellkulturschale soweit in Richtung von Leberzellen geprägt (differenziert) werden, dass sie wie bei der Leberzelltransplantation über die Blutgefäße in die Leber eingeschwemmt werden könnten. Ob eine solche Therapie in den nächsten 10-15 Jahren, also während eines für den Kinderwunsch der Patientin noch realistischen Zeitraum, zur klinischen Anwendung kommen kann, ist gegenwärtig nicht zu sicher beurteilen.

Aufgaben zur Recherche

  1. Erklären Sie die Funktion der Leber im Organismus und erläutern Sie, woran Patienten mit fortgeschrittenem Leberversagen leiden.
  2. Erläutern Sie die Wirkweise der im Text genannten Mittel zur Empfängnisverhütung.
  3. Benennen Sie Erkrankungen, für die Zelltherapien prinzipiell eingesetzt werden können und versuchen Sie, dass jeweilige therapeutische Konzept zu erläutern.
  4. Erläutern Sie die Hauptkomplikationen von Organtransplantation und erklären Sie, weswegen 5-10% der Patienten im ersten Jahr nach der Transplantation sterben.
  5. Erläuten Sie die Risiken der Einnahme von Medikamenten zur Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppressiva).
  6. Erläutern Sie, wie embryonale Stammzellen gewonnen werden und welche gesetzlichen Regelungen für die Forschung in Deutschland zu beachten sind.
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